Tratamento da esquizofrenia: Recomendações de diretrizes e necessidades médicas não atendidas

Nesta série de artigos, analisamos as diretrizes clínicas de todo o mundo. Para uma abordagem viável, escolhemos uma amostra de 24 diretrizes internacionais para esta revisão sobre o tratamento da esquizofrenia. O objetivo não é fazer uma comparação detalhada de todas as diretrizes existentes, mas destacar as áreas de maior sobreposição e diferenças consideráveis.

Em resumo

• Há um grande consenso entre as diretrizes para o uso de antipsicóticos no tratamento de sintomas positivos da esquizofrenia.
• O tratamento dos sintomas negativos e sintomas cognitivos continua sendo uma necessidade não atendida, resultando em menos recomendações de diretrizes para esses sintomas.
• Embora as diretrizes atuais sejam informativas, existem recomendações e lacunas inconsistentes no tratamento e devem ser consideradas pelos médicos ao desenvolver planos de tratamento para os pacientes.

A esquizofrenia tem uma apresentação heterogênea, incluindo sintomas positivos (p. ex., delírios, alucinações), sintomas negativos (p. ex., avolição, embotamento afetivo), e sintomas cognitivos (p. ex., comprometimento de memória, funções executivas).^1,2 A heterogeneidade entre pacientes com esquizofrenia necessita de abordagens de tratamento individuais,³ e a escolha do tratamento é determinada pela gravidade da doença; resposta ao tratamento anterior; e visa garantir um equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade da medicação.² As diretrizes de prática clínica servem para informar os médicos, convertendo evidências em recomendações com o objetivo de trazer resultados positivos para os pacientes.² Aqui analisamos 24 diretrizes sobre esquizofrenia de todo o mundo e discutimos as recomendações atuais para o tratamento da esquizofrenia. Uma amostra das principais recomendações é fornecida na Tabela 1.

Há um grande consenso entre as diretrizes para o uso de antipsicóticos no tratamento de sintomas positivos da esquizofrenia.

Todas as diretrizes de tratamento expressam uma recomendação consensual para o tratamento de sintomas positivos de esquizofrenia com antipsicóticos.^{4–8,10–14,16–18,22–31} Embora o antipsicótico preferido varie, doses mais baixas geralmente são recomendadas, e as diretrizes concordam que o perfil de efeitos colaterais e as preferências do paciente devem ser considerados ao tomar decisões sobre o tratamento farmacológico.^{4–8,10,12,14,16–18,23–25,27,29,31}

A orientação é inconsistente com relação à terapia de manutenção na esquizofrenia, provavelmente devido a dados insuficientes nessa área, bem como a resultados conflitantes em metanálises existentes que avaliam a manutenção do tratamento antipsicótico.²

Algumas diretrizes recomendam a continuação da mesma medicação antipsicótica e dose que atingiu a remissão,^{5,6,12,16,22,23,25,31} enquanto outros recomendam terapia antipsicótica na menor dose eficaz.^10,14,29 As diretrizes restantes não fornecem orientação específica para a terapia de manutenção, ou simplesmente recomendar a continuação do tratamento antipsicótico sem recomendar medicamentos ou doses específicas.^{4,7,8,13,17,18,27} Notavelmente, a Autoridade de Saúde do Oregon (Oregon Health Authority) se diferencia recomendando que os HCPs considerem uma redução gradual da medicação após 6 a 12 meses de estabilidade clínica, com o potencial de manter a menor dose eficaz, ou descontinuando o medicamento por completo.¹¹

O tratamento de sintomas negativos e cognitivos continua sendo uma necessidade não atendida.

Uma das principais lacunas nas diretrizes clínicas para a esquizofrenia é a orientação definitiva referente aos sintomas negativos e sintomas cognitivos, conforme observado por um menor número de organizações que fornecem recomendações concretas para esses sintomas, bem como uma falta geral de recomendações consensuais (Tabela 1). Isso pode ser explicado em parte pelo fato de que não haver farmacoterapias indicadas especificamente para o tratamento de qualquer um desses domínios de sintomas.^32,33

Várias diretrizes analisadas fornecem informações sobre o tratamento de sintomas negativos; no entanto, a força da recomendação e os efeitos previstos das terapias variam muito. Intervenções psicossociais, incluindo psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, treinamento de habilidades sociais, arteterapia, psicoeducação, treinamento de habilidades da vida, suporte de moradia e emprego, e modificações no estilo de vida, como dieta saudável e exercícios, são estratégias comumente recomendadas para o controle de sintomas negativos.^{6,15,16,18,19,21,23,25,26,29,30} 

Das 24 diretrizes revisadas, 18 fornecem recomendações para o tratamento dos sintomas cognitivos, mas as orientações variam muito  (Tabela 1). Nove diretrizes recomendam terapia de remediação cognitiva^{6,10,15,16,20,23,25,29,30} mas apenas três classificam essa recomendação como forte^23,25,30 e uma classifica como fraca.⁶ 

Embora as diretrizes atuais sejam informativas, existem recomendações e lacunas inconsistentes no cenário de tratamento.

Embora as diretrizes de prática sejam destinadas a orientar o atendimento ao paciente, os médicos devem se atentar para as lacunas nas orientações fornecidas e levar isso em consideração ao desenvolver planos terapêuticos. Para o tratamento da esquizofrenia, essa lacuna está na falta de orientações definitivas para o controle dos domínios de sintomas negativos e cognitivos. Embora muitas diretrizes revisadas reconheçam esses sintomas e destaquem a importância de otimizar o estado funcional e a qualidade de vida, a falta de medicamentos aprovados para esses domínios cria uma barreira substancial para pacientes que sofrem com esquizofrenia e para os médicos que os tratam. Com o avanço científico e a compreensão da fisiopatologia subjacente relacionada aos sintomas da esquizofrenia, há esperança de que os desenvolvimentos e revisões das diretrizes futuras venham a ter um amplo consenso na abordagem do tratamento para todos os domínios de sintomas.

Este documento destina-se a fins educacionais e não se destina a substituir as diretrizes clínicas aprovadas. Os leitores são aconselhados a consultar as diretrizes específicas de seu país ao tomar decisões clínicas.

Leitura adicional

• Vita A, et al. European Psychiatric Association guidance on treatment of cognitive impairment in schizophrenia. Eur Psychiatry 2022;65:e57.
  Fornece uma metanálise abrangente dos tratamentos atuais baseados em evidências disponíveis para os sintomas cognitivos.
• Maroney M. Management of cognitive and negative symptoms in schizophrenia. Ment Health Clin 2022;12:282–299.
  Fornece uma análise dos dados clinicamente pertinentes mais recentes sobre o tratamento dos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

Cite este artigo como Guideline Digest: Esquizofrenia. Connecting Psychiatry. Publicado em maio de 2023. Acessado em [dia mês, ano]. [URL]

SC-US-75159

SC-CRP-13571

Abril de 2023