O caminho para a recuperação no transtorno de estresse pós-traumático:

Nesta série de artigos, analisamos as diretrizes clínicas de todo o mundo. Para uma abordagem viável, escolhemos uma amostra de nove diretrizes internacionais para essa revisão sobre o controle do transtorno de estresse pós-traumático. O objetivo não é fazer uma comparação detalhada de todas as diretrizes existentes, mas destacar as áreas de maior sobreposição e diferenças consideráveis.

Em resumo

• Há consistência geral nas recomendações das diretrizes de prática clínica do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
• As diretrizes descrevem as psicoterapias focadas no trauma como tratamento psicológico de primeira linha.
• Entre as diretrizes, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs), bem como inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), são amplamente aceitos como tratamentos farmacológicos de primeira linha para TEPT
• Um número limitado de diretrizes oferece recomendações específicas para pesadelos, apesar da resistência ao tratamento e associação ao aumento do risco de suicídio.
• As recomendações das diretrizes podem ser combinadas com as preferências e valores do paciente, bem como a experiência e o julgamento do médico, para garantir que os pacientes recebam o melhor tratamento possível.

As diretrizes clínicas para o tratamento do TEPT foram desenvolvidas e revisadas à medida que as pesquisas continuam e que as evidências de tratamento evoluem.¹ Uma revisão sistemática das diretrizes de tratamento para TEPT conduzidas em 2021 identificou 14 diretrizes internacionais publicadas entre 2004 e 2020.² Quais são as principais recomendações para o tratamento do TEPT? Aqui, focamos nas principais recomendações para nove diretrizes, publicadas internacionalmente nos últimos 10 anos (2013–2020).²

Há consistência geral nas recomendações das diretrizes de prática clínica para TEPT

Todas as nove diretrizes analisadas descrevem as psicoterapias focadas no trauma como tratamento psicológico de primeira linha (Tabela 1).²  Elas podem incluir, por exemplo, a terapia cognitivo-comportamental (TCC), TCC focada em trauma, terapia de processamento cognitivo (TPC), terapia de exposição prolongada (TEP) ou terapia de ensaio de imagem (TEI).²

Quatro das nove diretrizes (Organização Mundial da Saúde [OMS],³ Departamento de Assuntos de Veteranos e Departamento de Defesa [VA/DOD],⁴ Instituto Nacional de Excelência em Cuidados de Saúde [NICE],⁵ Phoenix Australia – Centro de Saúde Mental Pós-traumática [Phoenix]⁶) recomendam dar preferência à psicoterapia em relação às terapias farmacológicas disponíveis como tratamento de primeira linha para TEPT (Tabela 1).^2,5 Essa orientação é apoiada por uma metanálise de 2016 que comparou as duas abordagens e encontrou tamanhos de efeitos significativamente maiores para psicoterapias focadas em trauma em comparação com as medicações disponíveis para o tratamento de TEPT.⁷

É importante observar que a psicoterapia pode não ser apropriada para todos os pacientes. Custo, disponibilidade, comorbidades (p. ex., depressão) ou valores e preferências do paciente podem fazer com que um médico escolha usar a medicação como tratamento de primeira linha.²

Embora nenhuma das diretrizes analisadas recomende terapias farmacológicas disponíveis em vez de psicoterapia como tratamento de primeira linha para TEPT, quando medicamentos são necessários ou preferidos, SSRIs ou SNRIs são amplamente aceitos como tratamento farmacológico de primeira linha para TEPT (Tabela 1).² 

E os pesadelos?

Menos da metade (44%) das nove diretrizes analisadas (VA/DOD,⁴ A Sociedade de Psiquiatria da África do Sul [The South African Society of Psychiatrists, SASOP],¹⁰ a Associação de Transtornos de Ansiedade do Canadá [Anxiety Disorders Association of Canada, ADAC],¹¹ a Associação Britânica de Psicofarmacologia [British Association for Psychopharmacology, BAP]¹²) abordam o tratamento direcionado de pesadelos (Tabela 1).^2,4,10–12 Apesar disso, ainda é importante que os médicos considerem os pesadelos ao desenvolverem um plano terapêutico para pacientes com TEPT. Pesadelos no contexto do TEPT são frequentemente resistentes ao tratamento, e são associados a um risco significativamente maior de suicídio.^13–15 Existe evidência de qualidade variada para psicoterapia (p. ex., IRT) para o tratamento direcionado de pesadelos; no entanto, são necessárias mais pesquisas nessa área.²

As recomendações das diretrizes não são generalizáveis.

Embora as diretrizes baseadas em evidências sejam consideradas uma ferramenta essencial para orientar o atendimento ao paciente, elas têm limitações, incluindo lacunas na orientações disponíveis.¹⁶ Por exemplo, no tratamento do TEPT, há uma lacuna notável nas recomendações sobre o tratamento direcionado de pesadelos. Os profissionais de saúde (HCPs) devem observar essas lacunas e adaptar os planos terapêutico com base em sua experiência, bem como nos valores e preferências do paciente. Ao combinar recomendações de diretrizes com julgamento clínico e experiência, os médicos podem garantir que os pacientes recebam o melhor tratamento possível.

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Este documento destina-se a fins educacionais e não se destina a substituir as diretrizes clínicas aprovadas. Os leitores são aconselhados a consultar as diretrizes específicas de seus países ao tomar decisões clínicas.

Leitura adicional

•  Martin A, et al. Treatment Guidelines for PTSD: A Systematic Review. J Clin Med 2021;10:4175.
  Uma revisão sistemática para avaliar a qualidade das diretrizes internacionais de tratamento para TEPT e identificar diferenças entre as recomendações das diretrizes.

Cite este artigo como Guideline Digest: Post-traumatic Stress Disorder. Connecting Psychiatry. Publicado em maio de 2023. Acessado em [dia mês, ano]. [URL]

SC-US-75911

SC-CRP-13481

April 2023