Chegamos a um consenso sobre o tratamento do transtorno de personalidade borderline?

Nesta série de artigos, analisamos as diretrizes clínicas de todo o mundo. Para uma abordagem viável, escolhemos uma amostra de oito diretrizes internacionais para esta revisão sobre o tratamento do transtorno de personalidade borderline. O objetivo não é fazer uma comparação detalhada de todas as diretrizes existentes, mas destacar as áreas de maior sobreposição e diferenças consideráveis.

Em resumo

• Há um amplo consenso de que a psicoterapia ambulatorial deve ser o principal tratamento para o transtorno de personalidade borderline (TPB)
• Não há medicamentos aprovados para o tratamento do TPB
• Não há consenso sobre a farmacoterapia para o tratamento dos sintomas centrais do TPB devido à falta de evidências disponíveis.
• Há muitas diretrizes para o tratamento do TPB; no entanto, as orientações variam de acordo com a região, destacando a importância de entender o que é recomendado em seu país.
• A apresentação heterogênea e a complexidade do TPB requerem a personalização da terapia para indivíduos que convivem com a doença.

O TPB é um transtorno mental grave, caracterizado por um padrão generalizado e desafiador de sintomas, incluindo desregulação emocional, autoidentidade instável, medo de abandono, relações interpessoais intensas e instáveis, impulsividade e comportamentos suicidas ou autodestrutivos.^1–3 Além da sintomatologia incômoda, o distúrbio é associado a morbidade grave e altos custos sociais.^1,2 Globalmente, a taxa de prevalência estimada do TPB varia de 0.7 a 2.7%.⁴

Países e organizações importantes estão reunindo suas ideias para chegar a um consenso sobre a melhor forma de gerenciar essa condição complexa. A heterogeneidade da apresentação clínica significa que dois pacientes não são iguais, e uma abordagem de diagnóstico e tratamento de tamanho único não aborda as necessidades complexas de muitas pessoas que vivem com TPB.^3,4 Aqui, analisamos oito recomendações de diretrizes de todo o mundo. Embora os avanços amplos dessas recomendações tendam a se alinhar na maioria dos países, os detalhes são menos generalizáveis (Tabela 1). Os profissionais de saúde (HCPs) devem consultar as diretrizes específicas para sua região ou país, se disponíveis, antes de iniciar um curso de tratamento.

O método preferido para o diagnóstico do TPB ainda varia entre países.

Na maioria dos contextos clínicos, pacientes com suspeita do TPB serão avaliados usando entrevistas clínicas.¹ Embora haja consenso da maioria dos países sobre o uso de entrevistas semiestruturadas para o diagnóstico, há alguns menos convencidos de sua utilidade.⁵ As diretrizes suecas indicam que o uso de entrevistas semiestruturadas por si só não é suficiente para formular o diagnóstico de um transtorno de personalidade, e, em vez disso, sugerem a adoção do princípio LEAD (Longitudinal Expert All Data [Todos os Dados de Especialistas Longitudinal]) como o padrão ouro⁵ – referindo-se a um médico que demonstrou sua capacidade de fazer uma avaliação com base em uma entrevista clínica completa, levando em consideração todos os dados disponíveis.⁶ Enquanto isso, o Reino Unido favorece a utilização de serviços comunitários de saúde mental para obter evidências diagnósticas.^5,7

Há um amplo consenso nas diretrizes atuais de que a psicoterapia ambulatorial deve ser o principal tratamento para o TPB.

A psicoterapia tornou-se um pilar no tratamento do TPB, com pesquisas demonstrando efeitos moderados, mas clinicamente relevantes, na redução da gravidade dos sintomas, automutilação, suicidalidade, e comprometimento do funcionamento psicossocial.⁸  A psicoterapia tem como alvo os principais domínios de sintomas, como desregulação emocional, por meio de terapia comportamental dialética (TCD), e relacionamentos interpessoais por meio de terapia baseada em mentalização (TBM).⁸ O reconhecimento de sua utilidade é amplo, com a recomendação de psicoterapia ambulatorial na maioria das diretrizes.^5,9

O tratamento farmacológico primário do TPB representa uma necessidade não atendida.

Nenhum medicamento foi aprovado pelas agências regulatórias para o tratamento do TPB.^1,9 No entanto, até 96% dos pacientes com esse transtorno que buscam tratamento receberão prescrição de medicação para os sintomas, polifarmácia é comun.⁹ Os medicamentos mais frequentemente prescritos são antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos e estabilizadores de humor.¹ A farmacoterapia é frequentemente usada para aliviar os sintomas periféricos do TPB, como depressão ou ansiedade, embora sua utilidade no TPB não tenha sido estabelecida.^1,10 As recomendações das diretrizes de prática clínica com relação à farmacoterapia para o TPB variam (Tabela 1). Por exemplo, as diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Cuidados de Saúde (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) não recomendam o uso de tratamento farmacológico  para o controle dos sintomas centrais,⁷ enquanto a Associação Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, APA) reconhece o papel de certos agentes farmacológicos no tratamento de sintomas como a desregulação afetiva ou impulsividade.¹¹ Outras diretrizes veem a farmacoterapia como adjuvante à psicoterapia ou para o tratamento de condições comórbidas comumente associadas ao TPB (p. ex., ansiedade e depressão).

Como não há estudos clínicos randomizados e controlados que comparem a psicoterapia à farmacoterapia, é difícil discernir a melhor opção para os pacientes com TPB.¹² É importante observar, no entanto, que a psicoterapia pode não ser uma opção para algumas pessoas. A não disponibilidade de terapeutas qualificados ou a relutância do paciente em participar da terapia pode fazer necessário o uso de medicamentos para potencializar ou substituir as intervenções psicossociais.¹²

O tratamento de pacientes com TPB continua a ser uma área desafiadora da psiquiatria.

Embora as taxas de diagnóstico do TPB estejam em ascensão, ele continua sendo uma condição desafiadora e frustrante para tratar.^13,14  A heterogeneidade do transtorno,³ combinada com a falta de tratamentos farmacológicos aprovados,¹ cria desafios tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde (healthcare professionais, HCPs). Com avanços científicos e uma melhor compreensão da psicopatologia central do TPB, há esperança de que o futuro ofereça melhores opções de tratamento e gere um consenso global para o tratamento desse transtorno.

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Este documento destina-se a fins educacionais e não se destina a substituir as diretrizes clínicas aprovadas. Os leitores são aconselhados a consultar as diretrizes específicas de seu país ao tomar decisões clínicas.

Observação: A última versão da Classificação Internacional de Doenças (International Classification of Diseases, ICD)-11 não inclui mais o TPB como uma condição específica. O NICE está atualmente explorando se as recomendações atuais podem ser alinhadas com o ICD-11 ou se a exclusão é necessária.

Leitura adicional

• Chanen AM, et al. Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Curr Psychiatry Rep 2020;22:25.
  Uma revisão das pesquisas recentes relacionadas ao diagnóstico e tratamento do TPB em pessoas jovens, incluindo idade apropriada para a detecção, adequação de métodos de classificação atuais e tratamento.
• Stone MH. Borderline Personality Disorder: Clinical Guidelines for Treatment. Psychodyn Psychiatry 2022;50:45–63.
  Este artigo discute a complexidade do TPB e como isso contribui para a tarefa desafiadora de estabelecer diretrizes para seu tratamento.
• Stone, BM. The Pathogenesis of Borderline Personality Disorder: Evolution of Evidence and Treatment Implications for Two Prominent Models. Psychol Rep 2022; [ePub ahead of print] 332941221127618.
  Este artigo fornece uma descrição detalhada de dois modelos empiricamente apoiados da etiologia do TPB (modelo tripartite do desenvolvimento do TPB e modelo de desenvolvimento biossocial do TPB), as décadas de pesquisa que apoiam esses modelos, semelhanças, diferenças, implicações para o tratamento, as últimas pesquisas e futuras direções no TPB.

Cite este artigo como Guideline Digest: Borderline Personality Disorder. Connecting Psychiatry. Publicado em maio de 2023. Acessado em [dia mês, ano]. [URL]

SC-US-75909

SC-CRP-13482

Abril de 2023