Resumo das diretrizes

Transtorno bipolar: Altos e baixos e o que você deve saber

Nesta série de artigos, analisamos as diretrizes clínicas de todo o mundo. Para uma abordagem viável, escolhemos uma amostra de oito diretrizes internacionais para esta revisão sobre o tratamento do transtorno bipolar (TB). O objetivo não é fazer uma comparação detalhada de todas as diretrizes existentes, mas destacar as áreas de maior sobreposição e diferenças consideráveis.

Em resumo

As diretrizes geralmente recomendam o tratamento com um estabilizador do humor e/ou antipsicótico de segunda geração como opções de primeira linha para adultos com mania aguda.
O consenso das diretrizes é que os antidepressivos não devem ser usados para o tratamento da depressão bipolar.
Apesar dos cuidados baseados em diretrizes, muitos pacientes com TB continuam a apresentar resultados ruins, representando uma necessidade não atendida no cenário de tratamento.

O TB é uma condição de saúde mental prevalente caracterizada por alterações recorrentes no humor que variam de mania a depressão grave.¹ Sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, também podem ocorrer em ≤ 75% dos episódios maníacos.¹ Além da sintomatologia incômoda, o TB traz taxas de suicidalidade substancialmente mais altas do que a população geral, altas taxas de condições psiquiátricas coexistentes que podem aumentar o ônus da doença e piorar o prognóstico, e altas taxas de quadros clínicos crônicos comórbidos, como síndrome metabólica e enxaqueca.¹ Juntas, essas características comprometem o funcionamento psicossocial e fazem do TB uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo.¹

A maioria dos pacientes com TB inicialmente busca ajuda de seu clínico geral.¹ Aqui analisamos oito diretrizes de prática clínica de todo o mundo e discutimos as recomendações atuais para o tratamento do TB. Um resumo das diretrizes cobertas é fornecido na tabela.

As recomendações para o tratamento da mania aguda são geralmente consistentes entre as diretrizes de prática clínica

As diretrizes geralmente recomendam o tratamento com um estabilizador do humor e/ou um antipsicótico como opções de primeira linha para adultos com mania aguda. Duas das diretrizes analisadas diferenciam entre o tratamento de sintomas maníacos leves, moderados e graves,^2,4 enquanto as demais diretrizes categorizam amplamente o tratamento da mania aguda.

Fora da farmacoterapia, a eletroconvulsoterapia é outro tratamento comumente recomendado para mania aguda, particularmente para sintomas graves ou resistentes a medicamentos.^3–5,7

O consenso das diretrizes é que os antidepressivos não devem ser usados para o tratamento da depressão bipolar.

Quando sintomático, indivíduos com TB passam 70% a 80% de seu tempo em um episódio depressivo.¹⁰ Consequentemente, a apresentação inicial do TB pode se assemelhar ao transtorno depressivo maior, e, portanto, erro no diagnóstico é comum.¹¹ Infelizmente, antidepressivos comumente prescritos podem exacerbar o TB promovendo sintomas mistos ou maníacos ou induzir instabilidade do humor ou aceleração da ciclagem.¹² Como resultado, seis das oito diretrizes analisadas não recomendam o uso de monoterapia antidepressiva para o tratamento de depressão bipolar.^2–4,7–9 Notavelmente, as diretrizes de 2023 do VA/DoD não fazem recomendações a favor ou contra antidepressivos, citando evidências insuficientes.⁵

CE, Comissão Europeia (União Europeia); FDA, Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Estados Unidos); OFC, combinação olanzapina-fluoxetina; PMDA, Agência de Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency) (Japão)

Terapia eletroconvulsiva e psicoterapia, incluindo terapia cognitivo-comportamental, psicoeducação, terapia com foco na família e terapia interpessoal, são outros tratamentos recomendados para depressão bipolar.^2–4,6,7,9 Notavelmente, as diretrizes de 2023 do VA/DoD recomendam estimulação magnética transcraniana em indivíduos que apresentam uma resposta parcial ou nenhuma resposta à farmacoterapia.⁵

A natureza crônica e recorrente do transtorno bipolar torna o tratamento de manutenção um aspecto importante da terapia.

A psicoterapia é recomendada por todas as diretrizes analisadas como adjuvante à medicação.^2–6,8,9

Apesar dos cuidados baseados em diretrizes, muitos pacientes com TB continuam a apresentar resultados ruins,¹² representando uma necessidade não atendida no cenário de tratamento.

O TB tem muitas opções de tratamento recomendadas e, em geral, as diretrizes revisadas aqui permitem a escolha entre agentes de primeira linha, reconhecendo a preferência do paciente, a gravidade dos sintomas e o histórico de resposta ou tolerabilidade dos medicamentos. No entanto, um número substancial de pacientes não responde bem aos tratamentos atualmente disponíveis e continua a ter resultados ruins apesar dos cuidados baseados nas diretrizes.¹² Por exemplo, pacientes tratados para depressão bipolar ainda apresentam sintomas depressivos em aproximadamente 19% das vezes,¹³ e ≤ 40% dos adultos com TB em remissão apresentam sintomas cognitivos.²⁰ Juntos, esses sintomas residuais contribuem para impactos substanciais no funcionamento social e ocupacional, pior qualidade de vida, e aumento do risco de suicídio¹³ e representam uma necessidade não atendida no cenário de tratamento para TB.

Isenção de responsabilidade: Este documento destina-se a fins educacionais e não se destina a substituir as diretrizes clínicas aprovadas. Os leitores são aconselhados a consultar as diretrizes específicas de seu país ou região ao tomar decisões clínicas.

Leitura adicional

Carvalho AF, et al. Bipolar disorder. N Engl J Med 2020;383:58–66.
Flutuações de humor são comuns na vida cotidiana; no entanto, quando se tornam graves e persistentes, podem ser indicativas de um transtorno afetivo subjacente, como o transtorno bipolar. Este artigo apresenta uma análise abrangente do transtorno bipolar, incluindo a epidemiologia e impactos, possíveis causas genéticas e neurobiológicas e tratamento.
Roosen L & Sienaert P. Evidence-based treatment strategies for rapid cycling bipolar disorder, a systematic review. J Affect Disord 2022;311:69–77.
O ciclo rápido é uma fase grave e incapacitante do transtorno bipolar que muitas vezes representa um grande desafio para o médico. Este artigo fornece uma visão geral das opções de tratamento baseadas em evidências para um ciclo rápido.

TB, transtorno bipolar; FDA, Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA; VA/DoD, Departamento de Assuntos de Veteranos/Departamento de Defesa dos EUA.

Carvalho AF, et al. N Engl J Med 2020;383:58–66.
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